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En general, el sexo femenino tiene menos patología tumoral maligna urológica. La mayor parte de la llamada urología femenina se refiere a enfermedades que no amenazan la vida, sino más bien localidad de vida. Como veremos en el curso del desarrollo de algunos temas, la mujer está gravemente limitada en su actividad social, física y sexual, por la pérdida de orina involuntaria en los cuadros de incontinencia urinaria. Esto daña a la mujer en lo personal. Además, hay que tener en cuenta la magnitud del problema. Solamente la incontinencia urinaria afecta a un 20 a 30% de la población femenina adulta y los datos de otros países revelan que el 50% de los pacientes ancianos internados padece de ella.

Como se dijo en párrafos anteriores, gran parte de los problemas de la mujer, con relación a la urología, se deben a características anatómicas y funcionales del aparato urinario bajo y especialmente en lo que dice relación a la micción. Revisaremos en este capítulo nociones generales de anatomía de la vejiga y uretra, su relación con los órganos vecinos. Veremos también las alteraciones del funcionamiento de la vejiga.

 

  

 

 

Consideraciones Anatomo-fisiológicas

 

 

La vejiga femenina tiene íntimas relaciones con el aparato femenino y por ello la mujer tiene patología urológica propia: parte del soporte del órgano en situación normal depende de la integridad del útero y de sus anexos. Esto en lo anatómico, en el aspecto funcional, las hormonas femeninas son fundamentales en el trofismo de las vías urinarias bajas y por esto existe un incremento de la patología urológica femenina con el correr de los años.

El complejo esfinteriano está compuesto de un llamado esfínter interno, originado en la mencionada convergencia de fibras musculares lisas, involuntario, y un esfínter externo compuesto por fibras musculares estriadas lentas y voluntarias, ubicado entre las capas del diafragma urogenital. Este esfínter externo mantiene un tono constante, responsable de la continencia en reposo, el que es potenciado en el curso de los esfuerzos por la contracción de los músculos estriados del piso pelviano. Por ello la alteración de la relación vejiga-piso pelviano es de especial importancia en la comprensión y tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos.

Finalmente es importante considerar la unión urétero-vesical, que por la disposición anatómica actúa como esfínter funcional, impidiendo el reflujo de orina hacia el riñón. Este tema frecuente en las mujeres, en la niñez será tratado en otro capítulo.

Desde el punto de vista funcional el acto de la micción es particularmente especial; la vejiga, órgano de musculatura lisa e involuntaria, está bajo el control cerebral voluntario. La alteración de esta condición origina una patología frecuente, cual es la Vejiga Inestable con incontinencia urinaria por urgencia o en grados menores, polaquiuria. Esta situación aparece en algunos niños por falta de maduración del sistema nervioso y en algunos ancianos por deterioro de él. Esto nos lleva a considerar y a tratar de construir un modelo comprensible de la relación sistema nervioso-vejiga.

La vejiga puede diferenciarse esquemáticamente en un músculo liso, el detrusor, y un complejo esfinteriano. En la primera predominan los receptores colinérgicos excitatorios y en el segundo los alfa adrenérgicos. Además del sistema autonómico, las vías urinarias bajas reciben inervación somática aferente y eferente. El parasimpático se origina en los segmentos sacros (S2-S4) y el plexo pélvico, emergen las fibras postganglionares colinérgicas a la vejiga y esfínteres. Los nervios simpáticos nacen de D10 a S2, dirigiéndose las postganglionares nor- adrenérgicas, del plexo pélvico o hipogástrico, fundamentalmente al complejo esfinteriano. La inervación somática va al esfínter externo vía nervio pudendo y se origina en segmento S2 y S3.

Las vías aferentes de la vejiga y de la uretra son somáticas y viscerales y llevan la información a los centros nerviosos responsables del control de la micción.

Estos centros tienen una diferente jerarquía en el manejo del reflejo miccional; así el centro medular sacro que recibe la información desde los receptores de la pared muscular y mucosa de la vejiga podría y de hecho sucede, si está aislado del SNC por alguna lesión, desencadenar el reflejo primitivamente; sin embargo, la información asciende hacia el centro miccional de la protuberancia, el que fundamentalmente coordina la micción: contracción del detrusor y relajación simultánea del complejo esfinteriano. Se entiende de esta forma que una lesión medular que corte la comunicación de ambos centros (sección medular completa) produzca una micción descoordinada, con contracción del detrusor y esfínter parcial o totalmente cerrado. Esto genera micción entrecortada, reflujo, residuo postmiccional importante, infecciones urinarias, reflujo vesicoureteral, daño renal y eventualmente la muerte del individuo. Si el reflejo de la micción terminara aquí, el resultado sería el de una micción sin control voluntario, frecuente, urgente y las más de las veces súbita. El ascenso a niveles corticales de la información desde la protuberancia permite modular el reflejo, haciendo que voluntariamente el individuo lo inicie o lo posponga. Ejemplo de una lesión de este mecanismo es el deterioro psicoorgánico.

Habiendo descrito los componentes involucrados en la micción, estamos en condiciones de describir la secuencia de eventos involucrados durante el período de almacenamiento de la orina en la vejiga y momento de la micción propiamente tal.

Durante el almacenamiento, la orina es propulsada a la vejiga a razón de alrededor de 1 cc por minuto, llenando lenta y progresivamente la vejiga. Alrededor de los 200 cc, los receptores de distensión en la vejiga informan al centro medular sacro del primer deseo miccional, el que envía esta información a la protuberancia, donde se coordina el reflejo, aumentándose el tono del esfínter interno y suprimiendo la actividad parasimpática. Esta parte del reflejo es función del sistema autónomo; sin embargo, las áreas corticales facilitan o inhiben el reflejo voluntariamente. Habiéndose alcanzado un nivel de orina en la vejiga, que varía según la edad y los hábitos adquiridos durante la vida, entre 350 y 600 cc, se produce igual fenómeno que el descrito a los 200 cc. En esta oportunidad la respuesta cortical voluntaria es la de iniciar la micción, produciéndose una descarga de noradrenalina en el esfínter interno, con una relajación voluntaria del esfínter externo y como resultante global, la emisión de un volumen de orina durante un tiempo determinado y con una eficiencia que permite vaciar en su casi totalidad la vejiga.

 

  

 

 

Urodinamia

 

 

 

Figura 1: Catéter para urodinamia

	Cistomanometría
	En este examen averiguamos sobre la fase de llenado de la vejiga fundamentalmente. El examen termina con el deseo inminente de orinar, con o sin la contracción del detrusor evidenciable. Nos da a conocer la capacidad de la vejiga, la aparición del primer deseo miccional (alrededor de los 200 cc.) y nos informa la elasticidad vesical, característica propia de la vejiga que determina que con ascensos del volumen no se modifique la presión dentro de ella. Se realiza infundiendo líquido a la vejiga a través de una vía de una sonda Foley y midiendo las presiones por la otra vía. La infusión es a vólumenes de 50 a 100 cc/ por minuto y por lo tanto es un examen no estrictamente fisiológico.
	Estudios gráficos del esfínter
	Son probablemente los más deficitarios en información, en circunstancias que del esfínter derivan los más serios y frecuentes problemas. Son deficitarios porque el perfil muestra al esfínter en reposo o como estructura anatómica y porque la electromiografía (funcional) es engorrosa de realizar, ya que debe registrarse la actividad del esfínter externo de difícil punción y no la del piso perineal, con electrodos de superficie, como habitualmente se hace. La ubicación anatómica del esfínter con el perfil uretral es útil cuando se sospecha daño de él (incontinencia post-RTU de próstata o postcirugía radical de ella) o cuando se quiere comparar presiones del esfínter versus vejiga con los esfuerzos, en el curso del estudio de una Incontinencia de Esfuerzos. Figura 2: Tipos de alteraciones de vejiga y esfínter uretral
	Estudios de flujo urinario
	Corresponden a estudios dinámicos de la resultante de todo el reflejo de micción y en especial del período de vaciamiento. Existen diferentes modalidades que dan mayor información en la medida que son más invasivos. Lo menos invasivo es la determinación del flujo (volumen en cc / tiempo en segundos) sin determinar presiones durante la micción y sin conocer el volumen inicial. Por el contrario, conocer el volumen inicial infundido permite conocer la efectividad del vaciamiento vesical y el residuo. Midiendo presiones durante la micción, sabemos si un flujo anormal se debe a una obstrucción (alta presión) o a un daño muscular vesical (baja presión). Este examen objetiva el síntoma “disminución de potencia del chorro” y por ello es útil en todos los trastornos obstructivos y neurogénicos. Es probablemente, además, el más fisiológico de las mediciones urodinámicas, si se consigue en condiciones fisiológicas.La urología femenina ha terminado por constituirse en una subespecialidad dentro de la urología. Ello por la gran frecuencia y complejidad de los problemas que afectan a la mujer.   Figura 3: Registro de flujo normal Las mayores expectativas de vida han hecho necesario realizar estudios más profundos en el comportamiento de la vejiga femenina. En ello, la urodinamia ha hecho aportes esenciales para una mayor comprensión de la fisiopatología de estas afecciones.   Figura 4: Curva de cistomanometría normal, presión vesical es estable hasta volumen alto. Ha quedado atrás la época en que todas estas enfermedades que alteran la calidad de vida eran consideradas problemas de tipo neurótico y derivadas a psiquiatras. Por una falta de conocimiento y de investigación miles de mujeres vieron limitada su calidad de vida a extremos insoportables. El escape urinario, la urgencia, el dolor hipogástrico, etc., hoy día son a lo menos aliviados por la acción del urólogo. Esperamos que el esfuerzo de la Asociación de Mujeres para el Estudio de la Cistitis Intersticial de USA dé frutos en sus esfuerzos al recolectar fondos y destinarlos a la investigación de esta enfermedad. Cada día se conoce más de ella, pero aún no es posible conocer su etiología y, por lo tanto, los tratamientos seguirán siendo insuficientes.
	Medición del residuo postmicción
	Parece obvia su utilidad por presentar la efectividad final del reflejo miccional. Se mide desde hace muchos años, con técnicas que han ido variando con el desarrollo de la tecnología. En décadas anteriores se usó el sondeo vesical, el que ha sido paulatinamente reemplazado por los métodos por imagen (ecografía). Su valor debe ser inferior a 50 cc.Para terminar, debemos decir que estos exámenes son, como cualquier otro, complementarios. Por ello, deben ser solicitados en casos de dudas de una anamnesis hecha por un profesional, eso sí calificado, y deben ser interpretados a la luz del resto de los antecedentes clínicos.

 

  

 

 

Enfermedades Urológicas Frecuentes de las Mujeres

 

  

 

 

Incontinencia urinaria

 

 

Frecuente y erróneamente, se asocia la pérdida de orina involuntaria a la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos, probablemente por su alta frecuencia (80%) como causante. Este error impide la corrección de causales sencillas, como veremos en el desarrollo de este tema y colabora a un cierto porcentaje de fallas en los tratamientos quirúrgicos de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos (IOE).

A continuación daremos un listado de cuadros que originan Incontinencia Urinaria femenina y analizaremos cada uno de ellos, siguiendo un orden de menor a mayor frecuencia de presentación:

1. Confusión sintomática femenina: como se verá de la descripción de este cuadro, realmente no corresponde a una incontinencia urinaria. Se da en estratos socio-económico culturales bajos y debido en gran medida al desconocimiento, de mujeres de este sector, de la disposición anatómica de los genitales externos y de las vías de eliminación de la orina. Se confunden líquidos perdidos que producen humedad en la región de los genitales externos. El examen físico cuidadoso puede demostrar una abundante leucorrea mal interpretada como pérdida de orina y viceversa. Su tratamiento depende, entonces, de la causa que produce la humedad.2. Malformaciones génito-urinarias: tradicionalmente se ha incluido en este grupo a la desembocadura anómala del uréter, que como llega a la vejiga distal al esfínter, se evidencia con un goteo permanente de orina en niñas, desde una muy temprana edad. Existen, también, malformaciones más complejas y de menor frecuencia, como el seno urogenital común, entidad en la que la vagina y la uretra son comunes. El diagnóstico debe ser sospechado por la pérdida permanente de orina, en el primer caso, confirmándose con la endoscopia uretro-vesical. El conducto común vagino-uretral es raro y puede presentarse con continencia urinaria. Se lo diagnostica con un examen ginecológico cuidadoso y se asocia a otras malformaciones genitales. El tratamiento de ambos cuadros es quirúrgico con reimplante ureteral en el uréter de desembocadura anómala y con complejas reconstrucciones genitourinarias en el seno urogenital común. 3. Cuadros con reducción de la capacidad vesical: la pérdida de orina en estas situaciones depende de un escasa capacidad vesical. El síntoma fundamental es la polaquiuria, pero con alguna frecuencia, hay escape urinario. Hay reducciones anatómicas, como la cistitis retráctil post-TBC o la cistopatía secundaria a radioterapia y otros en los que el componente funcional suele ser importante como la cistitis intersticial sin reducción anatómica. La anamnesis y el uso de la cartilla miccional son muy importantes en evidenciar esta reducción de capacidad vesical, los que asociados a los antecedentes de TBC o radioterapia permiten indicar una cistoscopía. Este examen asociado o no a una biopsia vesical corroboran la sospecha clínica. Si bien la TBC urogenital es menos frecuente que en décadas anteriores, la radioterapia es más frecuente y cuando daña la vejiga muestra a la endoscopia un aspecto típico de áreas vesicales pálidas y otras muy vascularizadas y hemorrágicas. Esto debido a la vasculitis que se produce. La cistitis intersticial es una enfermedad vesical de origen desconocido, que afecta preferentemente a mujeres (90%), y cuyos síntomas y signos se asemejan a los de una infección urinaria, pero que a diferencia de ella tiene orina estéril y dolor suprapúbico importante. Su examen endoscópico bajo anestesia, ya que no toleran la distensión vesical sin ella, da imágenes características: petequias, sangramiento y llegando a la ruptura de la mucosa, las que junto al estudio histológico permiten realizar el diagnóstico. El tratamiento de estas patologías es variable según su origen: plastia vesical quirúrgica para las cistitis retráctiles TBC y tratamiento sintomático, en caso de daño por radioterapia o cistitis intersticial. 4. Incontinencias por Iatrogenia: se deben a un acto médico que lesiona el aparato esfinteriano u origina una comunicación entre la vía urinaria y territorio ginecológico. Los primeros son infrecuentes en la mujer e importantes en el hombre. Las fístulas vésico-vaginales o vesico- uterinas son comunicaciones epitelizadas entre la vagina o útero y la vejiga. Como tales, no cierran espontáneamente, sino que requieren de tratamiento quirúrgico. El cierre espontáneo se puede alcanzar si la comunicación no está epitelizada, o sea, corresponde a una filtración urinaria. Si la lesión es distal al esfínter (fístulas uretro vaginales), no hay pérdida de orina. El escape de orina en las fístulas es permanente y claramente asociado al antecedente de un acto quirúrgico. El diagnóstico lo confirma la endoscopia, aun cuando ciertas pruebas, como la del azul de metileno, son altamente sugerentes. En éstas se coloca en la vagina una gasa que se tiñe. El cierre quirúrgico de fístulas vesicovaginales puede ser hecho por vía vaginal o abdominal, cuando el trayecto fistuloso está constituido. Aunque por obvio no se mencione, lo fundamental en estos casos es el tratamiento preventivo o el reconocimiento de la lesión quirúrgica, en el curso de la operación para permitir su corrección inmediata. Establecida la lesión, la paciente debe esperar, mojándose permanentemente, que el trayecto fistuloso se constituya, para su reparación definitiva y exitosa. 5. Lesiones neurológicas: la participación del sistema nervioso central y periférico, en la micción, fue explicada anteriormente. Su indemnidad es indispensable para la continencia urinaria. Típicamente, estas pacientes tienen además de la incontinencia un déficit neurológico reconocible, pudiendo éste ser motor, sensitivo u originado en daño del encéfalo. A este último grupo pertenecen las incontinencias del paciente con enfermedad de Parkinson y de los ancianos con deterioro psicoorgánico. En ello, no hay inhibición central a la micción, dando como resultado incontinencia urinaria, con una frecuencia, como se mencionó antes, de hasta el 50% de los que están internados. El diagnóstico se hace considerando el déficit neurológico y con la ayuda de la urodinamia, que hace evidente la falla en la micción: la cistomanometría muestra contracción de la vejiga, de alta intensidad, precedida por un escaso tiempo de una sensación inminente de micción El flujo es normal pero de escaso volumen. Su tratamiento es variable, dependiendo de la causa neurológica subyacente. En los casos de daño encefálico, suelen ser útiles los anticolinérgicos; sin embargo, medidas simples como el conocimiento y la accesibilidad a un baño mejoran en gran medida este problema grave de los ancianos. Con relación a este grupo etario de pacientes, debe recordarse que en ellos, tal como se reduce la capacidad cardiovascular, respiratoria y otras, se reduce también la capacidad vesical, de tal modo que un aumento de la frecuencia miccional es normal. Los otros cuadros, originados por lesiones neurológicas, tienen tratamientos variados que escapan al objetivo del presente capítulo. 6. Incontinencias por rebalse: son llamadas también falsas incontinencias, debido a que en ellas la falla es una obstrucción o daño muscular vesical, que da como resultado una sobredistensión vesical y pérdida de orina por rebalse vesical. En menor grado, pero con un mecanismo similar, es posible encontrar incontinencias por malos hábitos miccionales. En estas pacientes existe una mala costumbre, por razones de diferente índole, que conduce a través del contener la micción, a una vejiga habituada a mantener grandes volúmenes en su interior. La anamnesis y la cartilla miccional lo corroboran. Simplemente hay que corregir el mal hábito. Las patologías que más frecuentemente producen obstrucción en la mujer son las estenosis uretrales, cuyo origen está en los traumatismos del parto o gineco-urológicos y en déficit de estimulación estrogénico, en la postmenopausia. Los estrógenos son responsables del trofismo de los genitales y de la uretra. La uretritis senil es el más claro ejemplo de estenosis uretral por falta de hormonas femeninas. Las estenosis uretrales se diagnostican con la exploración de la uretra, habiendo sido sospechadas por un mal flujo urinario. La presencia de un globo vesical es de gran ayuda y aclara el origen, por rebalse, de la incontinencia. El tratamiento de la obstrucción urinaria baja femenina se basa en la dilatación de la uretra y el uso de estrógenos locales, en caso de deficiencia de ellos. La falla miogénica del detrusor vesical es un cuadro de origen incierto y que puede corresponder a una falla neurológica no evidenciable o a un daño muscular propiamente tal. De cualquier forma, el resultado es una vejiga que se contrae y vacía mal, en ausencia de obstrucción. Por ello, también, existe un mal flujo, pero no hay disminución del lumen uretral. El diagnóstico debe considerar estos últimos factores. Su tratamiento, al igual que el de la Vejiga Hiporrefléxica Neurogénica, es el autocateterismo limpio. Esta técnica, descrita por Lapides en la década del 70, se basa en el principio de que las infecciones urinarias se evitan con un vaciamiento periódico y completo de la vejiga. Su realización sólo requiere de elementos limpios, no estériles y de una adecuada capacidad visual y mínima manual. En la mujer debe ser hecho con la ayuda de un espejo. En ciertos casos este cuadro se produce temporalmente y es precisamente en esta situación cuando el autocateterismo tiene su máxima utilidad, al permitirnos darnos cuenta de la recuperación de la micción. Con el uso de la sonda permanente no es posible. La indicación de cerrar o clampear una sonda para estimular la recuperación de la micción es peligrosa, ya que la eventual contracción del detrusor, sin poder eliminar la orina, sólo conduce al reflujo urinario al riñón, con orina generalmente infectada, por el uso de una sonda permanente. 7. Vejiga inestable: esta entidad clínica, segunda en frecuencia como causante de pérdida de orina involuntaria, es en realidad un síndrome, que como tal responde a un cierto número de causas. La define y caracteriza su mecanismo de producción: una contracción brusca del detrusor, en el curso del llene vesical o, menos frecuentemente, una relajación en las mismas circunstancias, del esfínter, en ausencia de afección neurológica alguna. Estas contracciones súbitas se llaman contracciones no inhibidas y se caracterizan por superar los 15 centímetros de agua en el gráfico de una cistomanometría. Visto el fenómeno de esta forma, aparece como una entidad clara y definida; sin embargo, desde el punto de vista clínico, no lo es tanto y con bastante frecuencia se confunde con la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. La manifestación de la contracción brusca del detrusor es el escape urinario, precedida por escaso margen de tiempo, por la sensación inminente de orinar. Para complicar más el diagnóstico, estas contracciones no inhibidas pueden ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra de Valsalva como la risa. La pérdida de orina es habitualmente de magnitud importante, ya que lo que sucede realmente es que se desencadenó una micción, la que sólo puede ser contrarrestada por la acción voluntaria del esfínter. Las causas de este síndrome han sido separadas en sensitivas, si se originan en alteraciones anatómicas de la vejiga, o motoras, si no existe causal evidente. Estas últimas probablemente corresponden a una alteración neurológica funcional desconocida. Esto último es comprensible, si se recuerda que la tensión nerviosa o stress es capaz de ocasionar polaquiuria en un individuo normal. Las causas sensitivas son variadas y van desde alteraciones vesicales comunes, como infección urinaria, lesiones graves de la vejiga como el cáncer vesical y enfermedades de la esfera ginecológica, como las inflamaciones infecciosas o químicas de los genitales externos. Para dar una justa medida hay que aclarar que la frecuencia con que un cáncer vesical se manifiesta como vejiga inestable es claramente inferior en relación a una infección urinaria, donde la polaquiuria y la urgencia miccional son habituales. Lo distintivo, en clínica, es entonces la urgencia miccional, la polaquiuria, cuando existe un cierto control, o la pérdida de orina cuando no existe éste. Es básico descartar las causas sensitivas eliminando como causales la infección, la litiasis, las vulvovaginitis y el cáncer vesical con la clínica y eventualmente con exámenes de laboratorio, imágenes y endoscopia. La confirmación diagnóstica se hace con pruebas urodinámicas, como la cistomanometría, que muestra las clásicas contracciones no inhibidas. La comprobación de la relajación anormal del esfínter es más complicada y depende de estudios electromiográficos, que como se dijo al comienzo de este capítulo deben ser realizados con mucha precisión, analizando el comportamiento del complejo esfinteriano y no del piso pelviano muscular. Finalmente, debemos precisar, que como cualquier examen complementario, la urodinamia no invalida, en caso de resultados discordantes con la clínica, a ésta. Esto significa que un diagnóstico clínico de vejiga inestable no se invalida por una cistomanometría con estabilidad vesical. Baste con recordar que los exámenes urodinámicos se realizan en condiciones que sólo remedan lo fisiológico. En síntesis, la vejiga inestable es un síndrome que clínicamente se manifiesta por urgencia miccional, polaquiuria, pérdida involuntaria de orina, muchas veces con el antecedente de enuresis en la edad temprana y con una urodinamia característica. Su tratamiento, habiéndose excluido clínicamente o con exámenes complementarios las causas sensitivas, es el uso de anticolinérgicos en forma permanente o transitoria, según la respuesta que se obtenga. El porqué algunas vejigas inestables persisten estables, después de suspendidos los anticolinérgicos, no está claro, pero probablemente tiene que ver con la desaparición de la tensión emocional, al lograr una buena continencia y con ello una mejor reinserción social. Como veremos al tratar el siguiente cuadro, la Incontinencia de Esfuerzo, las diferencias son claras en la descripción teórica. En la práctica hay bastante sobreposición de síntomas y signos o coexistencia de inestabilidad vesical e Incontinencia de Esfuerzo. 8. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: es la causante de la mayor parte de las incontinencias urinarias femeninas. Es una patología casi exclusivamente femenina y sólo se produce en el hombre como complicación ocasional de ciertas cirugías, como la prostatectomía radical. Se debe a la pérdida del soporte de la musculatura y del aparato ligamentoso pelviano, que ocasiona una hipermovilidad vesico-uretral. El mecanismo de la micción, en sus diferentes aspectos funcionales y anatómicos de la vejiga y del aparato esfinteriano, está indemne. Es por ello que la reconstrucción con cirugía o el fortalecimiento del piso pelviano con kinesiterapia restablece la continencia. Su frecuencia en la mujer adulta es alta, estimándose por algunos en 30%. Es más, la definición de la IOE dice de ésta “que es la pérdida de orina en forma involuntaria y en ausencia de contracción del detrusor, socialmente embarazosa”. Este último párrafo tiene la connotación de excluir aquellos accidentes de pérdida de orina, extremadamente frecuentes en mujeres, pero que por lo ocasional no las comprometen en su relación social. En condiciones normales, las maniobras de Valsalva no generan una pérdida de orina, debido a que el aumento de presión intravesical, por transmisión de la presión intraabdominal a la vejiga, se opone una elevación de la presión intraesfinteriana, que supera a la intravesical. La contracción del diafragma y la elevación de presión intravesical es precedida en el tiempo por una contracción de la musculatura del piso pelviano, la que potencia el efecto del esfínter que se encuentra dentro de esta musculatura. Si se altera la posición de la vejiga y de su aparato esfinteriano, con relación a la musculatura del piso pelviano (zona del esfínter fuera de la musculatura pelviana), no hay potenciación del efecto esfinteriano de continencia y por lo tanto la presión dentro de la vejiga es superior a la del esfínter y consecuentemente hay pérdida de orina. Hay que hacer notar que esto ocurre con un esfínter anatómica y fisiológicamente normal. Sólo en las llamadas IOE tipo III, las menos frecuentes, hay daño del esfínter. Las relaciones de posición de la vejiga con la pelvis ósea se han usado para el diagnóstico de una IOE; sin embargo, existen IOE, sin alteración radiológica del ángulo entre uretra y vejiga y alteraciones de éste, sin IOE. Como el esfínter es normal, sólo está mal ubicado, el perfil uretral es normal o con descensos menores de sus presiones y la longitud de la zona esfinteriana se mantiene. Al comparar las presiones que se generan en el esfínter y en la vejiga con los esfuerzos de la tos (presión de cierre máxima), se demuestra que este valor es bajo o a veces nulo. En condiciones normales y en decúbito dorsal, la diferencial de presiones es favorable al esfínter, en más de 50 cm de H2O. Los estudios urodinámicos que emplean el perfil uretral en el diagnóstico de la IOE están en desuso por algunos grupos, argumentando la dificultad de reproducirlos y porque informarían de algunos artefactos. Sin embargo, entre nosotros con más de 4.000 estudios hechos, no hemos detectado un número de falsos negativos y falsos positivos que invaliden de la comparación de las presiones del esfínter y de la vejiga con los esfuerzos. No tenemos casos con diferencial de presiones normal con IOE ni IOE con diferencial normal. Otra medición urodinámica usada en el diagnóstico de la IOE es el llamado Punto de Presión Abdominal de Escape ( Abdominal Leak Point Pressure en literatura anglosajona) y se define como la presión abdominal a vejiga llena, a la que se produce el escape de orina. En la IOE genuina está por sobre los 85 cm H2O, a diferencia de las incontinencias tipo III o por daño esfinteriano, donde se ubica por debajo de los 30 cm H2O. Llamará la atención que entreguemos tanta información sobre los aspectos urodinámicos de este cuadro; sin embargo, lo hace necesario la dificultad que a veces ofrece el diagnóstico clínico. Este se fundamenta en el escape de orina (volúmenes pequeños) con relación a esfuerzos. Si el cuadro es puro y claro, sólo con el riesgo de perder una IOE tipo III, se podría emplear sólo la clínica. En un número importante la IOE se asocia la inestabilidad vesical (20 a #0%), debido a vulvo-vaginitis química (dermatitis amoniacal de los genitales) o por la tensión emocional que significa la pérdida de orina. Con frecuencia existe polaquiuria, por las razones anteriores y porque la mujer portadora de IOE orina con mayor frecuencia para evitar la vergüenza de humedecerse. Por otra parte, la mayoría de las pacientes, en nuestra experiencia, son capaces de distinguir entre la pérdida de orina por esfuerzos de la por urgencia sólo después que le hemos explicado en detalle sus diferencias. La anamnesis espontánea no discrimina entre ambos síntomas. Por ello y porque existe una tendencia actualmente en la medicina a graficar u objetivar de alguna manera los síntomas, se usa la urodinamia, para confirmar el diagnóstico de IOE. Sin embargo, son útiles, también, la prueba de Marshall Marchetti, que consiste en hacer toser a la paciente observando el escape urinario y su corrección al elevar la unión uretro-vesical y la prueba de Boney, que demuestra la hipermovilidad de la uretra. El tratamiento de esta patología considera la kinesiterapia para fortalecer el piso pelviano con éxito en IOE leves y medianas. En nuestra experiencia, los ejercicios deben mantenerse en el tiempo, de lo contrario la pérdida de orina reaparecerá. La cirugía tiene resultados positivos con diferentes técnicas que tienden a colocar el aparato vesico-uretral en posición correcta. Como podrá observarse, la inestabilidad vesical y la IOE pueden ser confundidas, teniendo tratamientos diferentes. Por ello damos a continuación un cuadro resumen que pretende aclarar el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico Diferencial
	IOE	Vejiga inestable
Antecedentes	multiparidad	enuresis
Polaquiuria	no siempre	casi siempre
Urgencia	secundarios	primario
Escape	“chorritos”	volumen importante
Ex. Físico	alteración ginecológica	normal o poco alterado
Prueba Marshall M.	(+)	(-)
Prueba de Boney	(+)	(-)
Cistomanometría	Sin contracc. No inhib.	Contracciones no inhibidas.

Cirugía de la Incontinencia Urinaria

El objetivo es devolver la uretra a la cavadidad abdominal. Recuperar el ángulo uretrovesical. En casos especiales ocluir la uretra (sling) Figura 5: Método de cistocervicopexia vía abdominal.

Técnicas Vía Abdominal

Fijación del cuello vesical al pubis (Marshall-Marchetti-Krantz). Fijación al ligamento de Cooper (Burch)

Técnicas Vía Vaginal

Suspensión del cuello vesical traccionando desde fascia endopélvica (Pereyra-Stamey-Raz) Creando anilo rígido que levanta uretra (TVT).   Figura 6: Cistocervicopexia vía original

admin :: Aug.01.2011 :: urología y venerología :: No Comments »

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Virosis

Las virosis que afectan a la piel son producidas por varios de estos microorganismos, las enfermedades exantemáticas son viremias, que se manifiestan secundariamente en la piel, por lo que nos ocuparemos de las las lesiones que se manifiestan inicialmente en ella. Estas virosis son las producidas por:
Herpes virus (herpes simple I y II y varicela – zoster)
Pox virus (molusco contagioso).
Papovavirus (verrugas y condilomas acuminados).

HERPES SIMPLE Y ZOSTER
Las lesiones producidas por herpes simple tipo I, afectan, principalmente, mucosas y piel de cara, tronco y extremidades superiores; la primoinfección se lleva a cabo en los primeros años de vida, puede ser en los dedos (panadizo herpético) o en la mucosa oral, con un cuadro agudo severo, caracterizado por edema y eritema de encias, dolor intenso y formación de vesículas, acompañado de adenomegalias.

Los cuadros son repetitivos, ya que el virus queda alojado en algún ganglio de los nervios craneales o de las raíces dorsales raquídeas y la topografía donde se va a presentar es el sitio más cercano a ese ganglio; se necesita que exista una situación en la cual se encuentre alterado el equilibrio inmunológico del individuo, como sucede concomitantemente a cuadros febriles de origen diverso, exposición prolongada al sol, ingesta de medicamentos inmunosupresores o alguna otra enfermedad debilitante. Por ello la frecuencia de aparición de las lesiones va a depender del paciente y las condiciones que las propician, por lo que serán subintrantes, mensuales o una o dos veces por año.

El cuadro clínico es muy característico: eritema, edema y vesículas trasparentes agrupadas, en una área de 2 ó 3 cms, que al romperse y liberar su exudado da lugar a la formación de costras serohemáticas, acompañadas de sensación de parestesia, dolor y ardor, dura de 3 a 5 días, es autolimitado y recidivante; puede dejar mancha residual.
Las virosis afectan directamente la piel o son manifestaciones cutáneas de viremias: herpes virus (herpes simple I y II y el varicela-zoster), papovavirus (verrugas y condilomas), por virus (molusco contagioso). Los cuadros clínicos tiene tales características que orientan el diagnóstico y son identificables tanto por la exploración dermatologica como la clínica general.
Los labios , en el borde bermellón, es la topografía más frecuente, pero puede presentarse en cualquier sitio de la piel o mucosas.

El tratamiento ideal es con aciclovir a dosis de 200 mg c/5hrs/ 5dias, en las primeras horas de evolución; el tratamiento se prolonga o se repite, dependiendo de la frecuencia de la dermatosis. Tambien se puede usar como tratamiento sintomático. fomentos secantes y crema antiviral.

El eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi, es la erupción cutánea diseminada ocasionada por el herpes virus, se presenta en pacientes con dermatitis atópica o tratamiento inmunosupresor.

La infección por herpes virus tipo II o genital (HS II), es considerada una enfermedad de transmisión sexual.

En las mujeres el herpes simple genital se diagnostica como hallazgo a la exploración ginecológica, ya que puede pasar desapercibido.

El HS II se presenta también como vesículas agrupadas, que se erosionan temprana y fácilmente y sólo en este momento se considera contagioso; el factor desencadenante puede ser el trauma durante el coito.

Cuando la topografía es el pene, hay que hacer diagnóstico diferencial con eritema pigmentado fijo (producido por medicamentos) o dermatitis de contacto.

En pacientes que padecen sindrome de inmunodeficiencia adquirida, la lesión se puede localizar en región perianal, donde se ulcera facilmente y tiende a crecer y persistir.

El tratamiento es aciclovir en dosis iguales al herpes simple tipo I y en los pacientes con SIDA se administran dosis mayores y por tiempo prolongado, constante o indefinido.

La enfermedad producida por el virus varicela-zoster, se presenta como primoinfección en niños con el cuadro característico en cara, tronco y extremidades, así como mucosas, constituido por pápulas, vesículas, pústulas y costras necróticas. Es autolimitada y generalmente sin complicaciones, por lo que el tratamiento es sintomático; excepto en jóvenes, adultos o inmunocomprometidos, en donde se debe administrar aciclovir.

En la fase virémica de la varicela los virus se diseminan en forma hematógena en la piel, difundiendose de manera centrípeta a lo largo de los nervios periféricos, hasta los ganglios de las raíces dorsales, en donde permance el virus en forma latente. Por lo que el herpes Zoster, es la segunda manifestación de la enfermedad producida por este virus, se presenta en la piel a través de una rama nerviosa, se afecta una o dos metámeras, con mayor frecuencia en cara, cuello, tronco (”cinturón de la reina”) y extremidades, es clasicamente unilateral. Se acompaña de hipersensibilidad, hiperestesia y dolor intenso de la región, que precede a las lesiones dermatológicas hasta 4 días y puede confundirse con el dolor producido por infarto del miocardio, cólico renal o vesicular; posteriormente aparece el eritema, las vesículas dispuestas en forma lineal y secundariamente las costras, estas lesiones pueden ser muy severas y ocasionar cicatrices.

La enfermedad es autolimitada, dura de 2 a 4 semanas. Es importante el establecer el diagnóstico para administrar el tratamiento dentro de los primeros 5 días de evolución y evitar la neuralgia postherpética como secuela indeseable. El tratamiento es también a base de aciclovir a dosis de 400 mg. c/5 hrs. /7 días y corticoides sistémicos (como antiinflamatorios, para disminuir la neuritis), así como analgésicos potentes y en forma tópica polvos secantes.

La neuralgia postherpética, desgraciadamente es muy frecuente, se presenta en personas de edad avanzada, es incapacitante, requiere tratamiento prolongado y la mayoría de las veces no con el éxito deseado.

MOLUSCO CONTAGIOSO.

Es una dermatosis frecuente, producida por un poxvirus (los tipos descritos son el I y II), afecta principalmente a niños, en cualquier topografía, pero predomina en extremidades. Está constituida por pápulas blanquecinas umbilicadas, de unos cuantos milímetros, que tienden a diseminarse rápidamente si el paciente las manipula y son asintomáticas.

El tratamiento se lleva a cabo con la extirpación de la lesión por medio de una lanceta; si son numerosas, puede aplicarse ácido retinoico una vez al día, como es de esperarse va a producir eccematización secundaria y las lesiones que persisten se extraen.

Cuando se presenta en región genital, por lo general en el adulto, se considera enfermedad por transmisión sexual.

En los pacientes inmunodeprimidos, estas neoformaciones son de mayor tamaño y pueden llegar a tener aspecto tumoral.

INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.

Estas virosis son muy frecuentes y ampliamente conocidas; la variedad en sus forma clínicas está dada por los diferentes virus de la misma familia (papova virus). Hasta la fecha se han descrito más de setenta.

Las VERRUGAS VULGARES, son producidas por el papova virus 2 y 4, se presenta principalmente en extremidades y morfologicamente están constituidas por neoformaciones queratósicas, superficie rugosa, de color gris amarillento, de tamaño variable de milímetros a centímetros, asintomaticas que crecen lentamente.

Tienden a desaparecer espontáneamente, después de los dos años de evolución, cuando persisten y son múltiples, su tratamiento es difícil.

LAS VERRUGAS PLANAS JUVENILES, son producidas por los virus 1 y 4, se localizan principalemente en cara y afecta a los adolescentes, (de ahí su nombre), son pequeñas y numerosas elevaciones de la piel, del color de la misma o ligeramente más obscuras, bien delimitadas con superficie anfractuosa y asintomáticas.

Las VERRUGAS PLANTARES son producida por los virus 1 y 2. Se localizan en las plantas de los pies, como placas queratósicas, de color amarillento con hiperpigmentación y no sobresalen a la superficie por la presión, asociada a la hiperhidrosis ocasionan mal olor, generalmente son dolorosas a la presión, que ocasiona la deambulación.

Los CONDILOMAS ACUMINADOS, son producidos por los virus 6 y 11. Se presentan en áreas genitales o perianales, por transmisión sexual; son neoformaciones húmedas, vegetantes del color de la mucosa, de consistencia blanda, generalmente mal olientes. En el paciente inmunocompetente responden bien al tratamiento tópico con podofilina al 25% y 5 fluoracilo.

Las lesiones en boca producidas por papova virus pueden ser únicas; se les llamada papilomas y son producidas por el virus 4.

La hiperplasia epitelial focal producida por el virus 13 y 32, es frecuente en nuestra población, principalmente en niños y consiste en múltiples lesiones en la mucosa de la boca, que tienden a confluir y son asintomáticas. El tratamiento es paliativo y tienden a desaparecer con los años.

La importancia de los papovavirus como virus oncogénicos, se presenta en la Epidermodisplasia verruciforme (genodermatosis con alteración en la inmunidad celular), que ante la presencia de los virus 3 y 11 se desarrollan carcinomas epidermoides. La papulosis bowenoide, que se presenta en genitales como placas y pápulas elevadas de color rojo oscuro, muestran en el estudio histopatológico, células atípicas que semejan carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de Bowen), se asocia a los virus 16 y 18.

Por pruebas epidemiológicas e inmunológicas, se ha establecido una relación entre los condilomas y el cáncer genital, en especial el cervical, donde en el 90% se ha encontrado virus DNA de papiloma humano tipo 16, 18 y 31 y se ha mencionado con menos frecuencia los tipos 35 y 39.

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Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus aspectos más esenciales. Los interesados en profundizar estas materias debieran recurrir a textos de ginecología. En su curso de obstetricia y ginecología, los alumnos adquirirán mayores conocimientos.

Conceptos de anatomía y fisiología.

En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores, por dentro a la cara interna, desembocan las glándulas de Bartolino.

El útero normalmente está en una posición de anteversión formando un ángulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas de Falopio. Estas terminan en el otro extremo en unas digitaciones (fimbrias) que puede tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo que es el os cervical. Está cubierto por un epitelio columnar que cubre el interior del orificio cervical externo, y un epitelio escamoso que tapiza el resto del cuello. El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).

Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.

 

Examen Ginecológico.

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.

Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los músculos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.

Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen. Se deben observar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del clítoris, la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloración de las mucosas, si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.

El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia atrás de la vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Este se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que está recubierta por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color, la suavidad de las superficies, si existen lesiones, úlceras, cambios de coloración localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou) que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.

Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

La etapa que viene a continuación es el examen bimanual. Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.

Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las características del cuello uterino: posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor.

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la pélvica y la abdominal-, y se precisa su tamaño, forma, consistencia, inclinación, movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el útero está en anteversión, como normalmente está, se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Si está en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el fórnix posterior. El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno (mioma) o un cáncer. A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión.

La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, un embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patología en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (p.ej.: infección por gonococo o por Chlamydias). Después de examinar un lado se repite lo mismo en el otro lado.

Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (p.ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).

Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: anexitis, cistocele vaginal, introito vaginal, rectocele o proctocele, vestíbulo vaginal.

Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostén).

Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.

Introito vaginal: entrada de la vagina.

Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.

Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios menores.

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Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones sinoviales- en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante -el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rótula y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.

Articulación del hombro.

Permite un amplio rango de movimientos (abducción en 180º, aducción en 50º, flexión en 180º, extensión en 50º, rotación interna en 90º, rotación externa en 90º). Destaca la articulación glenohumeral, entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula. Su cápsula fibrosa está reforzada por el manguito de rotadores, que está formado por el músculo supraespinoso, por arriba, y los músculos infraespinoso y teres menor, por atrás; estos cruzan desde la escápula hacia la tuberosidad mayor del húmero. El músculo subescapular, es un cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escápula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del húmero.

En la abducción del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulación glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavícula y escápula) en relación al tórax. Cuando uno de los movimientos está restringido, el otro puede compensar parcialmente.

Entre los puntos anatómicos de referencia que conviene distinguir está la punta anterior del acromio (para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro); desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulación acromioclavicular (entre el acromio y el extremo lateral de la clavícula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del húmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centímetros se llega a una prominencia ósea que es el proceso coracoides que también forma parte de la escápula. Si al palpar la tuberosidad mayor del húmero se efectúa una rotación externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps.

Articulación del codo:

A nivel de esta articulación se pueden efectuar movimientos de flexión y extensión; a nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronación y supinación (90º respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el húmero con el cúbito y el radio. Entre las referencias anatómicas que se deben reconocer destaca la punta del olécranon, que forma parte del cúbito, y los epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero. El nervio cubital pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon, por atrás, bastante superficial. Sobre la punta del olécranon existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Articulación de la cadera:

Permite efectuar diversos movimientos: flexión (estando el paciente en decúbito dorsal, hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada), extensión (estando el paciente en decúbito prono, hasta 30º con la rodilla extendida), abducción (en decúbito dorsal, hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis), aducción (hasta 30º), rotación interna (hasta 40º) y externa (hasta 45º). Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. La línea de la articulación se ubica más abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posición profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatómicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una posición lateral.

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor está la bursa trocantérica; (b) por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocanter menor está la bursa ilíaca o iliopectínea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.

Articulación de la rodilla:

Es una articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Los principales movimientos son de flexo-extensión. La flexión puede ser de 130º respecto a la posición de la pierna estirada y sólo en algunas personas puede verse una extensión hasta de 15º. Las referencias anatómicas más importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia ósea en la que se inserta el tendón rotuliano. Un poco más arriba, hacia los lados, se encuentran los cóndilos de la tibia (cóndilo medial y cóndilo lateral). Un poco más abajo y hacia afuera del cóndilo lateral se ubica la cabeza del peroné. Si se parte del tercio distal del fémur en dirección a la rodilla, se llega a los epicóndilos (epicóndilo medial y epicóndilo lateral). La rótula se encuentra en una posición anterior, entre estos dos epicóndilos, ubicada en el espesor del tendón del músculo cuádriceps, el cual se continúa hacia abajo con el nombre de tendón rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unión tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendón rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90º; la rótula queda justo por encima de esta línea articular. Existen unos discos de fibrocartílago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

La columna vertebral:

Está formada por las vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el coxígeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formaría una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (que se vuelven más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotación de la columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente.

El rango de movimientos de la columna cervical es de 45º la flexión anterior, de 55º la hiperextensión hacia atrás, de 40º el desplazamiento lateral y de 70º la rotación a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexión es de unos 75º respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensión es de unos 30º, el movimiento hacia los lados de unos 35º y la rotación de unos 30º hacia adelante y hacia atrás.

Muñecas, manos, tobillos y pies:

Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efectúen movimientos específicos. Su examen se verá más adelante.

 

Examen de las articulaciones.

En las distintas articulaciones se examina la anatomía, la función, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes:

• Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulación está inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado.
• Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del líquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulación (por compromiso de tendones, sus vainas, la cápsula, ligamentos, piel y subcutáneo), crecimientos óseos en los márgenes de la articulación, acumulación de líquido en alguna bursa.
• Dolor: en la articulación o sus alrededores. Conviene identificar qué es lo que duele.
• Signos de inflamación (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional).
• Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.

Al examinar las articulaciones conviene precisar cuáles están afectadas; si son de tamaño grande o pequeño; si son varias las que están afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simétrico o asimétrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultánea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra.

Algunas enfermedades tienen formas bastante características de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis sépticas o por cristales (ácido úrico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer sólo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimétrica. La artritis reumatoídea tiende a comprometer en forma simétrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; uno de los primeros síntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el día. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeñas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos óseos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales. En la enfermedad reumática aguda se puede inflamar una articulación (p.ej.: una muñeca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.

En el examen específico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.

Hombros:

Se ve la simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90º; luego en posición vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abducción); que coloque las manos detrás de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abducción y rotación externa); luego, que coloque cada brazo detrás, en la espalda (rotación interna).

Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos está limitado, el examinador debe buscar dónde duele y a qué estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexión, abducción, rotación interna y externa. Además debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la articulación acromioclavicular, el área subacromial y el surco bicipital. La causa más frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.

Codos:

Se ve la flexión y extensión del codo, y luego, estando éste en 90º, la pronación y supinación del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamación del epicóndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la muñeca contra resistencia; cuando la inflamación afecta el epicóndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol), duele al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamación de la sinovial y acumulación de líquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olécranon y los epicóndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatoídea se pueden llegar a palpar unos nódulos reumatoídeos en los sitios de apoyo del codo, unos centímetros más abajo del olécranon, en la superficie extensora del cúbito; son subcutáneos, de consistencia firme y no duelen.

Muñecas:

Los movimientos son de flexión, extensión, y desviación radial y cubital. Cuando existe inflamación, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la línea articular por el dorso de la muñeca. En el síndrome del túnel carpiano el nervio mediano está comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retículo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Otro signo sugerente de síndrome del túnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la muñeca para ver si se desencadenan parestesias.

Manos:

Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.

Para examinar las articulaciones metacarpofalángicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulación por el dorso, a cada lado simultáneamente, palpando la línea articular.

Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalángicas proximales y distales por aumento del líquido sinovial, conviene tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatoídeas pueden variar según se trate de la fase aguda o crónica. En la etapa aguda existe una inflamación que compromete especialmente las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, las que se ven engrosadas y están sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa crónica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (mano en ráfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalángicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura interósea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con una flexión fija de las interfalángicas distales (dedos de cuello de cisne); (c) más raro de encontrar es una hiperflexión fija de las articulaciones interfalángicas proximales con una hiperextensión de las interfalángicas distales (dedos en Boutonniere).

En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos óseos que en las articulaciones interfalángicas distales generan los nódulos de Heberden y en las proximales, los nódulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviación radial. También es frecuente que se afecte la articulación entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral).

Una afección que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retracción de la facia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.

Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las cápsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que fluctúa con la presión.

Cadera:

Los movimientos de la cadera son de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla.

Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90º, se gira la pierna de modo de rotar la articulación de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotación externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotación interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotación de la cadera también se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cómo está la movilidad.

Otro movimiento que se deben investigar es la abducción (capacidad de separar las piernas). Estando el paciente en decúbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a bascular (unos 45º). Otra forma de estudiar la abducción es colocándose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultáneamente.

Para apreciar la extensión de la cadera conviene poner al paciente en decúbito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensión.

De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulación de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulación misma) y en la espina isquial.

Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilíacas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decúbito dorsal y se efectúa una medición desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurándose que el paciente esté tendido bien derecho, y fijándose si los maléolos internos de los tobillos están frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rótulas quedan niveladas.

Cuando se ha producido una fractura del cuello del fémur, es característico que la extremidad se vea más corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotación externa de toda la extremidad.

Rodilla:

Los movimientos principales son de flexión y extensión.

Se observa la alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Conviene observar las referencias anatómicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:

• cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rótula están abombados.
• cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuación por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el líquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeñas o moderadas de líquido.
• cuando al poner los dedos índice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rótula contra el fémur usando los dedos índice, se nota que existe un desplazamiento como si la rótula estuviera flotando en líquido.
• otra alternativa es colocar los dedos índice y pulgar de una mano a cada lado de la rótula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de líquido articular está aumentada los fondos de saco laterales, donde están los dedos índice y pulgar, tienden a abombarse. Si a continuación se presiona la rótula contra el fémur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de líquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de líquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.

Para palpar la línea articular donde articula el fémur con la tibia conviene que la rodilla esté flectada en 90º y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulación con los pulgares partiendo desde los lados del tendón rotuliano y moviéndolos hacia lateral.

Otros signos que se buscan tienen relación con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha dañado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulación anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. Cuando los ligamentos cruzados están rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrás (signo del cajón). Para esto la pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Una atrofia de la musculatura del cuádriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, además, favorece su inestabilidad.

En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitación del rango de movimientos, palpación de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulación. Cuando el líquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando está teñido con sangre de hemartrosis.

Tobillos y pies:

En el tobillo se investigan los movimientos de flexión dorsal y flexión plantar a nivel de la articulación tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulación subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la línea articular por su cara anterior. También se inspecciona si el tobillo está aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos.

En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal está caído se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageración de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el caído, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar.

Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulación metatarsofalángica del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie también se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla.

En pacientes diabéticos con polineuropatías es posible encontrar úlceras que frecuentemente están infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.

Examen de la columna vertebral.

En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la región lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal está aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la región lumbar está acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineación de la columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudiéndose trazar una línea recta imaginaria desde la apófisis de D1 hasta el surco interglúteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteración con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la función de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior más corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotación sobre su eje de las mismas vértebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax, en cambio, cuando la alteración es estructural, al flectarse el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitórax abombado y el otro deprimido por deformación de la caja torácica. También se debe observar si existen asimetrías en la altura de los hombros, en las crestas ilíacas y en los pliegues glúteos.

Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mínimo de ropa, y se observan las curvaturas y desviaciones.

En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia atrás, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera.

En la columna lumbar se ve la flexión para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la región lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitándole al paciente que ponga sus manos detrás de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y después hacia el otro. Para observar la capacidad de rotación de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilíacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores.

Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afección. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral.

En ocasiones se encuentra una lumbociática en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raíz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decúbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, manteniéndola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático (signo de Lasègue); esto se exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexión del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podrían comprometerse según las raíces afectadas.

 

UNIVERSIDAD DE CHILE

admin :: Jun.03.2011 :: Ortopedia y Traumatología, Rehabilitación, Reumatología :: No Comments »

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Recientemente, se ha observado un gran interés por un nuevo desarrollo en el ámbito de las ciencias de la salud: la algología o disciplina encargada del estudio y control del dolor. A pesar de la elevada prevalencia del dolor y de su existencia desde el comienzo de los tiempos, el nacimiento oficial de esta joven disciplina puede situarse en el año 1953 con la publicación de John Bonica, jefe del Departamento de anestesiología de la Universidad de Washington, The management of pain (Bonica, 1953). Creador de las primeras unidades de dolor, fue pionero en considerar el dolor que padecían muchos de sus pacientes como una enfermedad en sí misma más que como un síntoma de algún proceso patológico subyacente. Durante años, estas primeras clínicas del dolor fueron atendidas por anestesiólogos, neurocirujanos e incluso, a veces, ortopedistas. Una excepción la constituían las denominadas “clínicas del dolor de cabeza” asistidas generalmente por neurólogos.

 

Pronto surgieron múltiples casos de no correspondencia entre el dolor experimentado y la intensidad del estímulo nocivo o la magnitud de la herida (Brena, 1978; Smith, Merskey y Gross, 1980) que ponían de manifiesto la insuficiencia del modelo médico de enfermedad y las aproximaciones centradas sólo en los aspectos sensoriales para abordar la compleja experiencia del dolor. El mantenimiento del dolor una vez bloqueadas las vías de transmisión (como en el dolor del miembro fantasma), así como la importancia del contexto en la percepción del dolor (por ejemplo, un jugador de fútbol puede no sentir el dolor de una lesión hasta después de haber finalizado el partido) o la desaparición de éste por medio de hipnosis, placebo o sugestión, etc., lleva a los investigadores clínicos a considerar factores distintos de los fisiológicos en el estudio del dolor (Holzman y Turk, 1986).

 

En muchos pacientes el dolor persistía refractario al tratamiento médico estándar, con una incapacidad superior a la que cabría esperar sobre la base de la patología física identificada, y se observaban, a menudo, trastornos emocionales y psicológicos. El diagnóstico y tratamiento de estos pacientes con dolor crónico se asignó inicialmente a los psiquiatras, que ofrecían sólo una pequeña ayuda práctica, y pronto los psicólogos llegan a estar significativamente implicados (Sternbach, 1982). Autores como Fordyce, Fowler, Lehman y Delateur (1968) y Fordyce (1976) con la introducción del modelo de aprendizaje en el estudio del dolor crónico, y Melzack y Wall (1965) con su teoría de la puerta de control marcan la incorporación de la psicología en la explicación y tratamiento de numerosos síndromes de dolor. La psicología clínica, fundamentalmente desde la década de los años sesenta, ha aportado nuevas alternativas teóricas y metodológicas junto con numerosos instrumentos de evaluación de múltiples aspectos del dolor, siendo el psicólogo el especialista relevante en el entrenamiento adecuado de los problemas de dolor crónico (Donker, 1991).

 

En la actualidad, el dolor crónico continúa siendo «uno de los problemas más urgentes de nuestro tiempo» (Bonica, 1974). En el Congreso Mundial sobre Dolor de 1983 en Seattle (Estados Unidos) se manifestaba que el dolor en conjunto representa un coste superior al de las enfermedades cardíacas y el cáncer, ascendiendo los gastos de terapia, bajas laborales e invalidez temprana de treintaicinco mil a cincuenta mil dólares anuales. Sólo en Estados Unidos, por ejemplo, se estima que hay entre veinte y treinta millones de enfermos de artritis, con seiscientas mil nuevas víctimas cada año (American Arthritis Foundation, 1976). Aproximadamente veinticinco millones de personas, también en este país, padecen migraña (Paulley y Haskell, 1975), y al menos ocho millones de consultas médicas anuales se producen debido al dolor en la parte baja de la espalda (Clark, Gosnell y Shapiro, 1977). El dolor, por lo tanto, constituye un problema tanto social como individual en términos del sufrimiento de los pacientes, el impacto sobre sus familias, el tiempo de trabajo perdido, los gastos médicos, los costes asociados con la indemnización de la incapacidad y la sobreutilización de los servicios del cuidado de la salud (Donker, 1990a).

 

La investigación, evaluación y tratamiento del dolor crónico se han convertido en el tema principal de las más de quinientas unidades de dolor que existen en todo el mundo. En éstas, se atienden condiciones como el lumbago, dolor de nuca y hombro, artritis, amputación de un miembro, herpes, jaquecas, neuropatías, traumatismos, cáncer, y otras. En las dos últimas décadas el auge de las aproximaciones multidimensionales y las estructuras causales complejas (Melzack y Wall, 1965; Sternbach, 1968; Chapman y Wyckoff, 1981) van a determinar una forma de evaluación y tratamiento centrada tanto en las variables del paciente como del contexto. Esta orientación interdisciplinar se muestra como la más fructífera en las denominadas unidades integradas de dolor, destinando a las profesiones médicas y psicológicas a colaborar más estrechamente que, quizá, en otra área de salud (Muse y Frigola i Mussons, 1991). El fruto de esta cooperación puede verse en centros como la Unidad de Dolor del Hospital St. Joseph, en Eindhoven, Holanda (Donker, 1990b), el Emory University Pain Control Center y el Pain Control Center en La Cross, Wisconsin, dirigido por Shealy.

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En general se entiende por deterioro cognitivo toda alteración de las capacidades

mentales superiores. En esta línea se puede definir el deterioro como la alteración

o disminución de las habilidades adaptativas que son propias de la capacidad

intelectual del sujeto. Este deterioro puede ser focal —limitado— y afectar a

una determinada operación mental aislada o a un conjunto de operaciones mentales

relativamente relacionadas (funcional o estructuralmente); o difuso —múltiple o

global— afectando una amplia gama de capacidades mentales (Peña-Casanova,

1995). En los síndromes focales, según la topografía específica lesionada, pueden

a p a recer distintos tipos de afasia, apraxia, agnosia, amnesia o síndromes disejecutivos

(tabla 1.1). En los síndromes difusos existiría una variada constelación de

síntomas cognitivos defectuales, como alteraciones de la memoria, del juicio, del

razonamiento abstracto.

Se ha establecido que aproximadamente el 1% de la población general presenta

secuelas cognitivas (Ostrosky-Solís, Ardilla y Chayo, 1996). A todo ello, habría

que añadir el déficit cognitivo, el cual aunque tiene una etiología diferente, pre s e n t a

una clínica y consecuencias similares al deterioro cognitivo adquirido. Entre las causas

que pueden producir un deterioro cognitivo adquirido destacan, entre otras, el envejecimiento

cerebral y los trastornos asociados al mismo (demencia, enfermedad de

Alzheimer), los accidentes y traumatismos craneoencefálicos, los accidentes vasculare

s – c e rebrales, las enfermedades degenerativas cerebrales, los tumores cerebrales y

la esquizofrenia. Por contra, la deficiencia mental, y en cierto modo la parálisis cerebral

y el autismo, constituyen los cuadros más frecuentes de déficit cognitivo. A part i r

de este momento no se efectuarán distinciones, salvo que se exprese lo contrario, en-

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t re el déficit cognitivo primario (déficit cognitivo propiamente dicho) y el secundario o

adquirido (deterioro cognitivo), haciendo re f e rencia en todos los casos al deterioro

cognitivo por tratarse de un término más extendido.

Asimismo, el deterioro cognitivo se asocia a una importante pérdida de autonomía

personal y social, así como a un elevado coste social (dispositivos de apoyo,

control, tratamiento, etc.), sanitario (se asocia a mayor número de accidentes, más

hospitalizaciones, etc.) y familiar (mayor dedicación, síndrome del cuidador, etc.).

Resulta entonces útil, tanto para el individuo como para la sociedad, el desarrollo de

dispositivos, instrumentos o terapias que disminuyan, en el mayor grado posible, ese

deterioro. Además, el deterioro cognitivo puede condicionar en gran medida la patología

de las diferentes enfermedades, lo que dificulta su diagnóstico en entornos

clínicos (Crespo, 1997).

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 Es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta a la hora de estudiar un caso, y como veremos más adelante las lineas de investigación difieren de uno a otro. Las variables son muchas y diversas. Estamos hablando de una persona enferma con graves problemas mentales en un caso y en el otro de una persona aparentemente normal, fria y calculadora. Que duda cabe que el criminal psicópata es el más dificil de detectar y apresar. Si en la mente del psicótico todo es confusión y desorden, ésto se verá reflejado en la escena del crimen. El mismo será una persona con unas características precarias tanto en su vida personal como social, y generará una violencia extrema y descontrolada.

 

Sin embargo a veces la linea entre éstos dos tipos de personalidades no está tan definida, lo cual genera un problema importante en cuanto a las consecuencias penales que esto supone. Sin ir más lejos en el caso del crimen del rol ocurrido en 1994 la discusión fundamental una vez detenidos los autores, fue determinar si el principal acusado padecía una psicosis, por lo tanto un enfermo mental e inimputable penalmente, o por el contrario se trataba de un transtorno de personalidad, lo cual le hacía responsable de sus actos e imputable por ellos.

 

 

2.2.1 EL PSICOTICO

 

La característica principal o lo que le diferencia del resto de asesinos, es que nos encontramos ante un enfermo. La pérdida del contacto con la realidad es lo que genera sus acciones incontroladas y fuera de todo sentido común. Su percepción de las cosas y de lo que sucede a su alrededor se ve de tal forma alterada que su reacciones se ven condicionadas hasta el extremo de que nada ni nadie puede sacarle del error en que se encuentra. Una observación importante es el origen de ésta psicosis, que a grandes rasgos derivaría de una causa endógena ya sea el enfermo típico o por causas exógenas debido al consumo masivo de alcohol o drogas lo cual provocaría ese estado psicótico.

 

Estos individuos presentarían cuadros de alucinaciones, delirios, cambios fuertes de humor o estado de ánimo.

 

Debido a éste desorden mental que se produce en éstos individuos, la escena del crimen la definiríamos como desorganizada, fiel reflejo de lo que sucede en su cabeza.

Generalmente actúan en la zona donde se desenvuelven habitualmente dejan numerosas evidencias y su localización resulta menos ardua que si de un psicópata se tratase.

Otra de las características importantes es su aspecto descuidado tanto en su aspecto personal como su domicilio, vehículo etc. y desorden en su vida tanto afectiva como social. Suelen ser solitarios y ofrecen una apariencia extraña a los demás.

 

Uno de los casos que encuadraríamos en ésta tipología y del hablaremos más adelante es el del asesino “Matamendigos”.

 

En este apartado tendríamos que incluir a los llamados asesinos en masa, ya que sus acciones son debidas a una reacción generalmente paranoica.

 

 

 

2.2.2 EL PSICÓPATA.

 

La Asociación Americana de Psiquiatría ya describía en 1952 a los psicópatas como individuos de comportamiento habitualmente antisocial,que se muestran siempre inquietos, incapaces de extraer ninguna enseñanza de la experiencia pasada ni de los castigos recibidos, así como también de mostrar verdadera fidelidad a una persona, a un grupo o a un código determinado. Suelen ser insensibles y hedonistas, de muy acentuada inmadurez emocional, carentes de responsabilidad y de juicio lúcido, y muy hábiles para racionalizar su comportamiento a fin de que parezca correcto, sensato y justificado.

Si antes el término utilizado era el sociópata o personalidad sociopática, hoy en día se define como trastorno antisocial de la personalidad.

 

Karpman dividía a los psicópatas en dos tipos:

Agresivo-predadores: Individuos que satisfacen sus conveniencias con extremada agresividad y con una actuación fría e insensible, apropiándose de cuanto desean.

 

Pasivo-parasitario: Obtienen lo que quieren practicando sobre los demás una especie de sangría parasitaria consistente en aparentar desamparo y necesidad de ayuda y de simpatía infinitas.

 

Otra de las clasificaciones claramente definidas que podemos hacer en cuanto a su forma de actuar es la del psicópata afectivo y el psicópata depredador. El primero no controla sus emociones y actúa descontroladamente en un momento concreto. El doctor Miguel Angel Rodriguez, ex-director de la Clínica Psiquiátrica del Hospital penitenciario de Madrid, nos comentaba en una de sus clases uno de los muchos casos que atendió, y hacía referencia a un joven que había matado a un hombre. Este que regentaba un puesto de venta ambulante de cintas musicales no le había devuelto el dinero de su compra al comprobar el mal estado de la cinta. Lo mató sin inmutarse y simplemente porque según él, se lo había buscado, todo esto sin mostrar síntoma alguno de arrepentimiento.

 

Sin embargo el psicópata depredador antes de actuar ha preparado el camino para el resultado final, es planificador, actúa fríamente.

 

En lo que todos los expertos están de acuerdo es en que éstos individuos no experimentan sentimientos de culpabilidad, no tienen remordimientos y sufren una falta total de empatía, a demás de una gran capacidad para fingir. De igual forma uno de los términos que más aparecen en las diversas pero coincidentes definiciones es la moral, la ausencia de moral y criterios éticos.

 

Estas características han llevado a algunos psicópatas criminales a fingir enfermedad mental para eludir sus actos, haciendo creer incluso que poseen una personalidad múltiple.

 

La Asociación Americana de Psiquiatría mencionada anteriormente tiene otro instrumento para detectar psicópatas en su sociedad. Entre los menores de quince años, son posibles candidatos a la psicopatía (violenta o no) quienes cumplan tres o más de éstos síntomas:

- Frecuente absentismo escolar.

- Al menos dos fugas de casa sin retorno voluntario.

- Inicios de peleas físicas.

- Uso de armas en más de una ocasión.

- Crueldad física con animales y/o personas.

- Destrucción deliberada de la propiedad de otros.

- Participación deliberada en más de un incendio.

- Robos con falsificación y enfrentamiento con las víctimas.

 

A partir de los 18 años, una persona es una claro candidato a convertirse en un psicópata violento si cumple al menos cuatro de los siguientes requisitos:

- Es incapaz de mantener un trabajo constante.

- Actos antisociales frecuentes por los que puede haber sido detenido o no.

- Irritabilidad y agresividad.

- Incumplimiento de obligaciones económicas.

- Incapaz de planificar a medio plazo.

- Desinterés por la verdad. Uso repetido de la mentira, alias o bromas a los demás para obtener provecho o placer personal.

- Despreocupación por la seguridad física, la propia y la de los demás.

- Irresponsabilidad cuando se actúa como padre o cuidador.

- Ausencia de una relación monógama durante más de un año.

- Ausencia de remordimientos. Encuentra fácilmente justificación para dañar, maltratar o robar a los demás.

 

Robert Hare nos dice del psicópata:

Conjuntamente, éste sujeto nos presenta una imagen de una persona preocupada por sí misma, cruel y sin remordimientos, con una carencia profunda de empatía y de la capacidad para formar relaciones cálidas con los demás, una persona que se comporta sin las restricciones que impone la conciencia. Lo que destaca en él es que están ausentes las cualidades esenciales que permiten a los seres humanos vivir en sociedad.

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Sólo en los últimos cincuenta años comenzaron los occidentales a captar la importancia de la psicología, percatándose de que no se trataba únicamente de un estudio filosófico o especulativo, sino también de un factor indispensable para la satisfacción de las exigencias de la vida cotidiana práctica. Los hindúes, por el contrario, hace siglos que tienen conciencia de esta verdad. Durante centenares de años, han hecho uso de la psicología, no solo como método para llegar a la verdad religiosa – base de su filosofía profunda – sino también como valioso auxiliar en el campo de la medicina, para procurar salud, equilibrio y armonía.

En términos generales, son los aspectos más utilitarios de la psicología los que alcanzaron, por diversas razones, mayor popularidad en Occidente, en particular en los Estados Unidos. En el campo de la medicina, por ejemplo, cada vez se dedica mayor atención al estudio de la acción de la mente sobre el sistema nervioso, especialmente en los casos de las llamadas dolencias “funcionales”. Actualmente los médicos declaran que no es posible pasar por alto los efectos perjudiciales que ejercen, sobre la salud física, los estados mentales o emocionales desequilibrados, insistiendo en la necesidad de un control mental y emocional para el bienestar orgánico. Es sabido que los medicamentos, las drogas y hasta las operaciones quirúrgicas fracasan en aquellos casos en que el paciente carece de dominio sobre su mente o de estabilidad emocional.

De igual modo, el conocimiento de la psicología ha demostrado ser de suma utilidad en el mundo de los negocios. Muchos individuos con intereses comerciales, especialmente en el campo de la propaganda, han llevado a cabo un cuidadoso estudio del poder de la sugestión, a fin de aumentar sus ventas. Y así, se gastan enormes sumas de dinero para influir sobre los compradores, no solo por la presentación del artículo, sino mediante el uso de todos los medios de difusión imaginables, para atraer la atención del público sobre los productos fabricados. En muchas casas comerciales se imparten clases de psicología a los vendedores para acrecentar su éxito con los clientes. Por ejemplo, se les enseña a prestar mayor atención a los hombres que a las mujeres, pues aquellos suelen comprar lo que necesitan en el primer negocio que pisan, en tanto que las mujeres prefieren “recorrer” distintos comercios, comparando las ofertas. De este modo, se hace evidente que el poder influir sobre la mente de los demás ha adquirido inmensa importancia aun en el mundo de los negocios.

Por otra parte, existen personas carentes de encanto, belleza o atracción, que desean, no obstante, alcanzar éxito político, adquirir dominio sobre los demás o desarrollar una gran fuerza de voluntad. Todas estas necesidades y otras afines han creado un extenso mercado para los libros de psicología de divulgación, algunos de los cuales son de escaso mérito; pero reflejan la necesidad cada vez mayor de ayudar a la gente a solucionar sus problemas, y demuestran claramente que el público comienza a apreciar la comprensión de la mente como guía de la vida práctica.

Finalmente, los hay quienes desean comprender la psicología por la psicología misma. No hay nadie, prácticamente, que una u otra vez no haya experimentado el deseo de saber más acerca de sí mismo. “¿Quién soy yo?” “¿Por qué existo?” “¿Qué relación guardo con el mundo objetivo que debo enfrentar todos los días?”; he ahí sólo unas pocas de las preguntas que ninguna mente inquisitiva e inteligente puede dejar de formularse. Efectivamente, el “conócete a ti mismo” sigue siendo aún la clave de la sabiduría, tal como lo fue en los días de Sócrates; y este conocimiento de sí mismo, tal como lo ha desarrollado la psicología hindú, constituye el camino hacia la libertad, la verdad y la armonía.

El estudio de psicología es, en esencia, un estudio de la mente, de sus funciones, de sus reacciones ante el mundo objetivo, y de los métodos mediante los cuales adquiere conocimientos. Resulta conveniente definir la psiquis como “aquello que clasifica, juzga y coordina las impresiones y sensaciones recogidas en el mundo exterior, vale decir, aquello que sabe y sabe que sabe”. Esto nos coloca, por supuesto, frente a múltiples problemas, por ejemplo: ¿Quién es el sujeto cognoscente y de que naturaleza es el conocimiento? ¿Cómo se yo que se y cómo puedo estar seguro de que mi conocimiento es correcto? ¿Tiene la mente una existencia separada e independiente de la materia física del cerebro, o es solo un manojo de sensaciones, el mero producto de los órganos de los sentidos y del sistema nervioso? A lo largo de este estudio nos ocuparemos de todos estos interrogantes, comenzando ahora con la cognición o conocimiento.

El gran físico y botánico Sir J. C. Bose, de Calcuta, India, demostró que hasta las plantas y los organismos más simples presentan ciertas sensaciones y reacciones que, naturalmente, se hacen más evidentes en las formas superiores de vida. Los animales inferiores se hallan dotados de órganos de los sentidos, mediante los cuales reúnen un conocimiento especializado y peculiar de los objetos exteriores. Los perros, por ejemplo, dependen en gran medida de su agudo sentido del olfato; hasta una serpiente conoce parte del mundo que la rodea por su sensibilidad al sonido, pese a carecer de los órganos externos habituales de la audición. Al estudiar los reptiles, los psicólogos occidentales comprobaron que mientras “algunos (lagartos) poseen al parecer sensibilidad auditiva, otros (las serpientes) carecen de ella”. Los animales poseen un conocimiento instintivo sumamente preciso, aunque de alcance limitado si se lo compara con la cognición y la percatación del hombre.

En la India hubo una escuela de pensadores llamados Charbakas, quienes, al igual que los conductistas y otros psicólogos semejantes de Occidente, declaraban que los procesos del pensamiento, la cognición y la emoción, eran meros productos de la reacción nerviosa, esto es, que la llamada “mente” sólo era un manojo de sucesivas sensaciones dependientes del sistema nervioso y de la materia física del cerebro. Según ellos, la conciencia carecía de existencia independiente. Veamos lo que expresa Watson al respecto:

 

“La conciencia es un simple supuesto, tan imposible de probar y de alcanzar como el antiguo concepto del Alma. Y para el conductista ambos términos son esencialmente idénticos, en la medida en que implican un contenido metafísico… No nos dicen que es la conciencia, sino que, en su lugar, comienzan a adjudicarle cosas por hipótesis, y luego, cuando abordan el análisis de la conciencia, encuentran, naturalmente, lo que ellos mismos le habían adjudicado”.

 

Watson y otros autores suponen que la existencia de un ente dado depende de la posibilidad de su observación objetiva. Los conductistas parecen olvidar que ellos mismos no pueden observar objetivamente sus propios procesos mentales y, sin embargo, creen poder justipreciar los conceptos psicológicos de Wundt, James, y otros investigadores. Por lo demás, también creen poseer la herramienta para “observar la conducta”; he aquí las palabras de Watson:

 

“¿Por qué no hacer que el verdadero campo de la psicología se circunscriba a todo aquello susceptible de ser observado? Limitémonos a las cosas que podamos observar y enunciemos las leyes relativas sólo a estas cosas. Y bien: ¿Qué podemos observar? Lo que podemos observar es la conducta y lo que el organismo hace y dice”.

 

Lo que les interesa a los conductistas es observar la conducta “en función del estímulo y la respuesta”.

Si examinamos estas afirmaciones detenidamente, veremos que estos psicólogos confunden la conciencia con las sensaciones, y los sentidos (los instrumentos para obtener conocimientos), con el pensamiento y la emoción. Un ejemplo sencillo bastará para explicarlo. Para producir luz, la electricidad opera mediante cables y lámparas, y la luz es el resultado de su acción. La electricidad no puede verse ni describirse, como no sea en función de su efecto. Sólo podemos probar su existencia mediante el uso de un agente externo. De modo semejante, la mente opera, en las personas corrientes, por medio del cerebro y el sistema nervioso (según dijimos en el capítulo I) y solo es posible comprenderla e interpretarla por el modo en que emplea los poderes a su disposición. Asimismo, si la mente solo fuera el producto de los estímulos nerviosos, podría ser observada objetivamente. Pero la observación de la mente y de la corriente mental de un individuo dado, no es objetivamente posible y no puede llevarse a cabo satisfactoriamente sin un examen subjetivo. ¿Cómo sabemos lo que piensan nuestros amigos? ¿Cómo puede saber alguien exactamente lo que sucede en la mente de otra persona? Aparentemente un hombre puede estar escuchando un sermón y pensar, en realidad, en cualquier otra cosa, por ejemplo, en su casa, en sus negocios o en un motivo dado de preocupación. No obstante, para un observador objetivo, no parecerá sino que está prestando atención al sacerdote. Únicamente el sujeto sabrá, entonces, lo que realmente acontece en su mente.

Otro hecho que parecen haber omitido los psicólogos fisiológicos, conductistas y mecanicistas, es la necesidad absoluta de permanencia e integración de la mente del observador, para poder clasificar y coordinar las impresiones y experiencias adquiridas a través de su estudio objetivo. Si su mente es tan sólo un manojo de sensaciones sucesivas, ¿Cómo puede retener en la memoria más de una sensación a la vez? Asimismo, ¿cómo puede una sensación, que es él mismo en un momento dado, ser el observador de otra sensación que constituye el objeto de su estudio? En otras palabras: si yo no soy sino un conjunto de sensaciones, ¿Cómo puede “ese yo” convertirse en el observador de un “tu” que no sería sino otro yo conglomerado de sensaciones? ¿Cómo puedo “yo” correlacionar esta información, si “yo” puedo ser consciente sólo de una cosa, a la que siguen otras y otras de inmediato?

Evidentemente, tiene que haber algún factor permanente capaz de retener dichas impresiones, discriminando entre ellas. Eso nos lleva a la conclusión de que debe ser la mente la que percibe, experimenta y se convierte, por lo tanto, en sujeto cognoscente del mundo objetivo. También debemos recordar que las sucesivas sensaciones no pueden brindarnos un cuadro total de una cosa, a menos que haya un fondo que sirva a manera de receptáculo de estas sensaciones. Por ejemplo, no es posible percibir las imágenes cinematográficas si no existe un fondo permanente sobre el cual se proyectan las figuras en constante movimiento.

Además, los conductistas, con su concepto de la sensación como la mente misma, son incapaces de explicar el fenómeno de la memoria. En efecto, nada nos dicen de cómo y donde se conservan las distintas sensaciones, bajo la forma de recuerdos. De modo que nos vemos forzados a aceptar la existencia de un receptáculo permanente donde se alojan los residuos de las distintas experiencias, y este receptáculo no puede ser otro que la mente.

Y no solo poseemos la cognición del mundo objetivo y percibido, sino también la de la percatación interna. Nosotros también conocemos las condiciones mentales agradables y desagradables. Estos estados mentales agradables y desagradables, pretéritos y presentes, y también las aprensiones y ansiedades relativas al futuro, son objeto de cognición por parte de los seres humanos. Y bien: no es posible interpretar estas experiencias como meras sensaciones sucesivas o reacciones nerviosas. Debe haber algo situado en el fondo de esta cognición de los propios estados mentales.

Todos nosotros nos percatamos de nuestras emociones interiores. Estas pueden ser o bien una reacción a la percepción interna, o bien impulsos internos. Así, percibimos nuestros propios sentimientos de amor, afecto, odio, envidia, temor, ansiedad y aflicción. Si la mente no tuviera una existencia independiente de la mera sucesión de sensaciones, entonces no sería posible la percepción de nuestras emociones internas. En efecto, no podríamos percibir hechos previamente experimentados, con sus reacciones emocionales interiores, si no poseyéramos algo para preservarlos bajo la forma de recuerdos. En realidad, la memoria misma sería imposible, si no hubiera un receptáculo que alojase las sensaciones sucesivas. Para comprender estos hechos bastará remitirnos al ejemplo del cine. Todo hombre pensante sabe por experiencia que puede percatarse de sus propias emociones. No estará de más señalar, asimismo, que todos tenemos cierta clase de conciencia de nuestra constante percatación de nosotros mismos. Como dice Descartes: “pienso, luego existo”. No es posible explicar los distintos estados de la mente sin la aceptación de una psiquis permanente.

Una vez establecida la necesidad de una mente real, independiente de las meras sensaciones, pasaremos a considerar las formas en que funciona con respecto a la percepción del mundo objetivo. ¿Cómo adquiere conocimiento el sujeto cognoscente? ¿Quién es el sujeto cognoscente? ¿Qué relación tiene la mente con los objetos exteriores?

Según los psicólogos occidentales, los órganos de los sentidos reciben los estímulos, que son luego transmitidos por el sistema nervioso a las células cerebrales. Aun los psicólogos que aceptan la teoría de la existencia independiente de la mente, la consideran una entidad pasiva, en tanto que al mundo objetivo lo ven dinámico, capaz de imprimirse por si mismo en la mente, a través del sistema nervioso. Sin embargo, no nos explican cómo se las arregla esta mente pasiva para unificar las sucesivas y continuas sensaciones recibidas de un mismo objeto. El río Ganges fluye en una corriente ininterrumpida; sin embargo, este flujo sucesivo de agua, que no es otra cosa que el río Ganges, da una impresión de unidad y singularidad debido a su cauce. De modo semejante, por rápidas que fueran las sucesivas sensaciones, no sería posible obtener un cuadro completo de objeto alguno sin una existencia permanente de la psiquis.

Los psicólogos de la Gestalt, al interpretar la mente total, se aproximan a su comprensión. Según ellos, el objeto íntegro se imprime en la totalidad de la mente. Algunos de los psicólogos de la “acción” y otros pocos tratan de obviar este problema de la unificación de las sensaciones en una mente pasiva, admitiendo que esta se torna activa cuando es estimulada por las impresiones; pero en su mayoría parecen creer que la mente es perfectamente pasiva. Aquí se plantea una serie de dificultades, dado que no es posible que sensaciones sucesivas e individuales se integren en una mente pasiva, ya sea por sí mismas o alojándose en la mente como receptáculo pasivo. James, Münsterberg y otros partidarios de la psicología de la acción no logran salvar la dificultad con sus ideas psicomotrices, puesto que ellos mismos declaran que los estímulos son transmitidos a las respuestas. La mente parece depender por completo de los estímulos, aun cuando la midan por su aptitud para la acción. Los psicólogos de la Gestalt y de la acción también se ven imposibilitados, aparentemente, de dotar a la mente de la necesaria independencia de los estímulos sensorios, limitando así indebidamente el alcance de la psiquis. Aun aquellos psicólogos dispuestos a conceder que la mente puede tornarse activa cuando recibe las sensaciones exteriores, no logran explicar cómo se unifican estas impresiones fragmentarias. Algunos psicólogos declaran que la mente no puede conocer realmente un objeto, sino tan solo las sensaciones de este objeto. En tal caso, no podríamos conocer cosa alguna del mundo objetivo, salvo sus correspondientes sensaciones. Esto significaría, asimismo, que nuestro conocimiento sería impreciso, puesto que debemos depender de las sensaciones, las cuales varían constantemente, de acuerdo con la naturaleza y condiciones de la persona perceptora, quien, a su vez, es también un conglomerado de sensaciones sucesivas y cambiantes. A menudo observamos que una sensación particular de un objeto dado es interpretada de modo diferente por los distintos observadores, según la predisposición de sus mentes respectivas. Además, la psiquis perceptora también está sujeta a cambios, puesto que se la supone objeto de un continuo transformarse.

Según los psicólogos hindúes, es la mente la que sale al mundo objetivo mediante los órganos de los sentidos y del sistema nervioso, extrayendo las sensaciones e impresiones por su meditación y unificando las experiencias reunidas dentro de un sistema coherente de informaciones o conocimiento. La palabra “mente” corresponde a la palabra vedántica Antahkarana (instrumento interno) que tiene cuatro funciones:

1)      Manas, la facultad oscilante o dubitativa de la mente

2)      Buddhi, el estado decidido que determina que “esto es un árbol y no un hombre”

3)      Ahamkara, el estado que establece que “yo se”

4)      Chitta, el depósito de los estados mentales, que hace posible los recuerdos y las referencias.

Podríamos designar esta última facultad con la expresión “despensa mental”. Según el sistema psicológico hindú (Vedanta), la antahkarana se encuentra entre el yo y el objeto, y recibe al objeto de la percepción, tomando su forma en su totalidad. La psicología occidental de la Gestalt tiene una concepción semejante, si bien con algunas diferencias. Antahkarana es el instrumento interno mediante el cual el sujeto conoce al objeto por identificación. Pero no se trata del yo. El yo es la conciencia y no el producto de la relación entre el sujeto y el objeto. Es el principio subyacente que irradia la luz del esclarecimiento. El yo o Atma recibe el nombre de Sakshi, o sea, la Realidad inmutable. Su función es solo la de un testigo. La mente o antahkarana adquiere su poder al asociarse con el yo o Atma, que es lo mismo que Brahman o lo Absoluto. Se ha tornado aparentemente individualizada por hallarse virtualmente limitada por la ignorancia no nos proponemos, sin embargo, analizar ahora las implicaciones metafísicas del problema. Sólo las hemos mencionado para completar la idea hindú de la percepción y sus diferentes aspectos.

Existe una diferencia entre la concepción griega del alma y sus funciones, y la concepción hindú del Atma y sus funciones. Los psicólogos griegos, con inclusión de Aristóteles, conciben la actividad en el alma misma, si bien se observan diferencias entre los diversos pensadores griegos en cuanto a la naturaleza de esa actividad. Pero el Atma de los hindúes es la Realidad inmutable, el Gran Testigo, la Conciencia Misma, la Sakshi Chatanya.

Los psicólogos hindúes conciben la herramienta interna de la percepción como la indriya (sentido), que es independiente de los órganos externos de los sentidos y del sistema nervioso, si bien opera merced a los mismos. La indriya no es la mente, si bien ésta la utiliza como herramienta. En el siguiente pasaje se observa una definida diferencia entre ambas entidades:

“Sabed que el Alma, que va sentada en el interior, es la dueña de la carroza, y esta última vendría a representar el cuerpo. Considerad al intelecto (Buddhi) representado por el auriga y a la mente (manas) por las riendas. Los sentidos (indriyas) son los caballos y el camino por el que avanzan, los objetos de los sentidos”.

 

La indriya no es pasiva, sino dinámica, y funciona activamente para alcanzar el mundo objetivo y estimular el sistema nervioso y los órganos sensoriales. La concepción de indriya es sumamente extraña para los psicólogos occidentales y lo más probable es que abriguen serias dudas con respecto a su existencia. Sin embargo, cuando estudiemos la percepción, veremos que los hindúes tienen buenas razones para considerar que la mente busca activamente sus sensaciones, y que la existencia de la indriya es, por lo tanto, una consecuencia lógica.

Casi todos los psicólogos de Oriente y Occidente coinciden en que la percepción es el método más directo para obtener conocimiento. Yo te veo a ti; por consiguiente creo en tu existencia. Si además te toco, estaré convencido de que estas ahí cerca. Pero supongamos que cruzaras a mi lado por la calle y yo no te viera. Puedo estar mirando en dirección a ti; mis ojos pueden funcionar perfectamente y reflejar tu imagen en la retina, y, con todo, no sabré que estas allí. ¿Por qué? Si mi mente fuera pasiva, no podría dejar de verte. La estimulación de la psiquis a partir del nervio óptico no habrá tardado en informarme; pero es evidente que en este caso algunas partes de aquella no habrán reaccionado al estímulo. Lo que sucede es que la mente no ha salido al mundo exterior, induciendo a la indriya a observar; en consecuencia, he podido pasar por tu lado sin saber que estabas allí. Esto también explica las llamadas “ausencias mentales”, o distracciones que se producen cuando los instrumentos internos de la percepción, la indriya y la mente, no se interesan en el mundo objetivo, y entonces el sujeto se olvida de los asuntos exteriores. En estos casos, la indriya se halla ocupada activamente con otros objetos de interés.

Aunque las serpientes carecen de órganos externos para la audición, poseen ciertos medios interiores para reconocer los sonidos. La concepción hindú de la indriya explica esta peculiar cualidad perceptiva de las serpientes. Las plantas también parecen no tener órganos externos; no obstante, tal como lo demostró Sir J. C. Bose, poseen ciertos tipos de sensaciones. Esto nos prueba que tienen algún instrumento interno para la sensación.

No es posible explicar las percepciones extrasensorias, si no aceptamos este sentido interior de la mente. En otro capítulo, más adelante, trataremos el tema con mayor detenimiento; por ahora baste decir que las llamadas percepciones extrasensorias se desarrollan sin que se registre el menor contacto entre los órganos de los sentidos y el objeto percibido. En este caso, la indriya reúne experiencias proyectándose hacia el exterior, independientemente del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos. El conocimiento adquirido de este modo, sin contacto directo con el objeto, puede ser verificado para determinar su validez como conocimiento verdadero. Las visiones (no las alucinaciones) y otras experiencias similares son ejemplos bien conocidos de la percepción de este tipo. En los sueños o en ciertos estados extraordinarios, algunas personas han tenido percepciones que resultaron proféticas. Todo esto nos muestra que la indriya es independiente de los órganos de los sentidos y del sistema nervioso.

Es necesario considerar aún otro aspecto de la percepción. Nos referimos al poder de la mente para interpretar las sensaciones de los objetos externos o estímulos sensorios. Según la psicología occidental, cuando se percibe un objeto su imagen es proyectada por las ondas luminosas sobre la retina del ojo, en posición invertida; y a partir de esta imagen la mente extrae sus conclusiones acerca del objeto. No sólo determina el tamaño, color, proporción y diversas propiedades del objeto, sino que ve también su relación con los demás objetos de naturaleza semejante u opuesta. Claro está que el ojo solo no podría hacer todo esto; es la mente la que correlaciona y unifica la información obtenida. Se plantea entonces la siguiente cuestión: ¿Cómo sabemos que el conocimiento recibido corresponde a la realidad del objeto? En una noche oscura el tronco de un árbol puede parecernos un ladrón, un amigo o un fantasma, según cuál sea nuestra disposición mental al verlo. Es el instrumento interno de la percepción el que distingue entre estas impresiones, clasificándolas como verdaderas o falsas y eligiendo la que parece más exacta. Mediante la comparación con experiencias anteriores, la mente “reconoce” que el objeto en cuestión no es un hombre ni un fantasma, sino, tan solo, el tronco de un árbol; de modo semejante, la mente discierne críticamente la evidencia suministrada por los sentidos, para obtener conocimiento del mundo exterior, del universo y de las demás mentes.

Aunque generalmente se admite que la percepción directa es la prueba más categórica del conocimiento, hay otros métodos cuya validez también cabe aceptar, especialmente en los casos en que la percepción directa e inmediata sería imposible. Por ejemplo, aceptamos el conocimiento fundado en la autoridad. ¿Cómo sabemos que hay guerra en el mundo? No podemos percibirla directamente. Por el contrario, estamos obligados a confiar en el testimonio de los demás, en los diarios, y en la información proporcionada por los testigos presenciales, si hemos de dar por cierto un hecho de esta naturaleza. Sería un disparate decir que la guerra no existe, simplemente porque no podemos experimentarla en forma directa. Cuando las fuentes de información son dignas de crédito y confianza, ya se trate de un acontecimiento histórico o de los efectos de una droga, las conclusiones alcanzadas deben ser consideradas valederas, aun cuando no las hayamos probado o experimentado nosotros mismos.

Otro método de obtener conocimiento es el de la inferencia. Se ha observado, por ejemplo, que al arder el fuego se produce humo. Por consiguiente, si vemos humo, podemos inferir que debe haber fuego en alguna parte. Si de un edificio vemos salir grandes volutas de humo, no esperaremos a ver llamaradas para avisar a los bomberos. Sabemos por inferencia que ha ocurrido un incendio y que, si no se lo apaga, habrá de destruir el edificio.

Si bien hay quienes tratan de clasificar bajo un mismo rubro la inferencia y la autoridad, se trata de cosas distintas. La autoridad puede darse sola, con independencia de la inferencia. Por ejemplo, el gran incendio de Chicago fue un hecho que podemos aceptar sobre la base de la autoridad. Pero actualmente no podemos deducirlo, puesto que las pruebas directas de la destrucción ya hace tiempo que fueron eliminadas.

Así como es necesario escudriñar la autenticidad de las fuentes del conocimiento fundado en la autoridad, de igual modo, la prueba del conocimiento por inferencia depende de la validez de sus conclusiones y de las premisas mayor y menor. Al establecerlas, debemos hacerlo con sumo cuidado, pues de otro modo el conocimiento inferencial será equívoco o directamente falso. Esto no quita que las percepciones directas también deban ser escudriñadas, puesto que el elemento subjetivo de cada factor de la percepción contribuye en gran manera a la posibilidad de error. En realidad, las percepciones varían según las interpretaciones suministradas a la luz de los conocimientos de la mente. Los filósofos occidentales, al igual que los hindúes, coinciden en su mayoría al reconocer las contribuciones de la mente. El profesor Eddington, en su obra Filosofía de la ciencia física, trata de probar fáctica y lógicamente que hasta el conocimiento científico, que se supone auténtico, resulta ser relativo, puesto que él también cree en la existencia de un elemento subjetivo aun en las percepciones científicas. Nuevamente cabría citar aquí el celebrado ejemplo de la epistemología vedántica. En una noche oscura un hombre ve el tronco de un árbol y es posible que lo tome por un ladrón, un amigo o un agente de policía, según las ideas preconcebidas de su mente. Por eso, el examen crítico se hace necesario en todas estas formas de cognición y conocimiento.

La inducción y la deducción son los métodos de la inferencia y todos los hombres de ciencia modernos se sirven de ellos. En el método deductivo se parte de hechos particulares para alcanzar conclusiones generales. Casi todos  los investigadores usan, directa o indirectamente, los métodos de la inferencia como medios para la cognición.

La epistemología y psicología vedántica de la India, también aceptan la comparación, la postulación y la no-percepción como medios de adquirir nuevos conocimientos. Pero aquí no nos detendremos a analizar estos puntos, ya que no se hallan vitalmente relacionados con la ciencia de la psicología. Es la epistemología la ciencia que se ocupa de su estudio.

Sin embargo, haremos una rápida consideración de la cuestión a que hicimos referencia en las primeras páginas, con respecto a la validez del conocimiento. Como también en este caso se trata de un tema esencialmente relacionado con la epistemología, no nos detendremos a examinar detalladamente el verdadero criterio del conocimiento o la cognición. Ningún filósofo o psicólogo puede dejar de poner en tela de juicio la validez del conocimiento. En consecuencia, formularemos concisamente algunas proposiciones de las escuelas filosóficas hindúes. Algunos pensadores, tales como los pragmatistas norteamericanos, consideran que el conocimiento es un hecho de verdadera cognición cuando posee valor práctico; la medida del conocimiento real depende, así, de su aplicación práctica a la vida. Según esta corriente, podemos aceptar una hipótesis y elaborar ciertos esquemas que pueden poseer valor práctico. Sin embargo, la hipótesis puede no ser cierta, pues es posible que descubrimientos y percepciones posteriores la refuten. Por ejemplo, la teoría astronómica de la rotación solar fue posteriormente refutada por el descubrimiento de la rotación terrestre, y sin embargo, para muchos fines prácticos, resultaron de gran utilidad los cálculos astronómicos realizados por las generaciones anteriores, sobre la base de aquella teoría.

Hay entre los pensadores realistas hindúes y occidentales quienes sostienen que la cognición es verdadera cuando corresponde a los hechos reales. Esto exige, a su vez, aclarar lo que se entiende con el concepto de “real”. Cuando vivimos en cierto plano de la existencia, las cosas pueden parecer reales; pero cuando nos vemos transportados a otros planos de existencia, aquellas mismas cosas que nos parecían reales se tornan irreales. Cuando una persona enferma de ictericia mira determinados objetos, éstos le parecen de color amarillo. Mientras perdura la enfermedad, las percepciones del paciente se tiñen de dicho color. La discriminación y diferenciación raciales se basa a menudo en las opiniones y prejuicios de aquellos que se encuentran en el mismo plano de existencia o que poseen ideas e intereses afines. Aunque las opiniones y prejuicios pueden no hallarse realmente basados en hechos, se los considera “reales” y, en consecuencia, otras personas se ajustan a los mismos modos de comprensión y de conducta. Cuando un hombre sueña, las experiencias oníricas también son reales mientras dura el sueño.

Existe, asimismo, otro punto de vista compartido por los pensadores hindúes y occidentales, en el sentido de que el conocimiento y la cognición deben mostrarse congruentes con otras experiencias, es decir, en armonía con otros estados de vida y experiencias. Esta idea también puede ponerse en tela de juicio, de acuerdo con los mismos argumentos esgrimidos contra el punto de vista anterior, a saber, la teoría de la correspondencia del conocimiento. El test vedántico del conocimiento exige que nunca sea refutado, pues considera que el conocimiento o la cognición verdaderos deben consistir en algo nuevo y libre de toda contradicción.

Las alucinaciones, los sueños y las percepciones ordinarias de la vigilia tienen cierto valor cognoscitivo, pese a lo cual las alucinaciones y los sueños se desvanecen cuando entras en acción el estado cognoscitivo de la vigilia. De modo semejante, cuando un hombre se eleva al estado supraconsciente (samadhi) o al cuarto estado de la conciencia – que describiremos en uno de los últimos capítulos – las experiencias de la vigilia, es decir, nuestras percepciones sensorias ordinarias u otras semejantes son refutadas por las nuevas experiencias. Esto no significa que la filosofía hindú considere alucinaciones a las cogniciones de la vigilia. Quiere decir, tan solo, que las cogniciones de la vigilia son de valor relativo, tal como lo afirma el profesor Eddington en su obra La filosofía de la ciencia física. El único conocimiento último, libre de contradicciones y unitario, es el que se alcanza al lograr la comprensión espiritual (samadhi). Todo lo relativo a la estimación de los distintos tipos de cognición cae dentro del dominio de la epistemología propiamente dicha. Y, a no dudarlo, requeriría por sí solo un volumen independiente. Sin embargo, al ocuparnos de la psicología propiamente dicha, debemos comprender el criterio de la verdadera cognición.

Las funciones mentales que operan bajo la forma de la cognición, ejercen una considerable influencia sobre el organismo, según veremos en el siguiente capítulo, que versa sobre la emoción. Los estados y procesos mentales, ya sea que asuman o no la forma de la cognición, la emoción o la volición, ejercen una tremenda influencia sobre la mente misma, y también sobre el cuerpo. Pese a que estas tres funciones se hallan interrelacionadas, las hemos estudiado separadamente para facilitar su comprensión.

admin :: Apr.20.2011 :: Psiquiatría :: No Comments »

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El diagnóstico se basa en tres premisas básicas de toda historia clínica del niño, desarrollo y crecimiento, antecedentes (heredo familiar, perinatológicos) y examen físico que incluye inspección, palpación y evaluación de la movilidad articular y examen neurológico; siendo en algunos casos complementado con estudios auxiliares, fundamentalmente radiológicos.

Es necesario conocer las estructuras que conforman al pie, éste se divide anatómicamente en:

• Retropie: Formado por el astrágalo y el calcáneo.
• Mediopie: formado por el escafoides, cuboides y las tres cuñas (interna, media, externa).
• Antepie: formado por los metatarsianos y falanges.

Las articulaciones más importantes son la tibiotarsiana o garganta del pie, que permite la diviflexión del pie y flexión plantar, la subastragalina o astragalocalcánea que permite la inversión o eversión del pie en terrenos irregulares, la astragaloescafoidea y calcaneocuboidea (chopart), actúan en conjunto con la subastragalina permitiendo la rotación del mediopie y el caminar en terrenos irregulares.

Conviene, previo al detalle de las patologías más comunes, recordar el significado de algunos vocablos usados en esta especialidad.

Glosario:

• Abducción: Movimiento de alejamiento de la línea media.
• Aducción: Movimiento de aproximación a la línea media.
• Valgo: Angulación de un hueso o articulación en la que el vértice se dirige hacia la línea media.
• Vara: Angulación de un hueso o articulación que se aleja de la línea media.
• Equino: Flexión plantar del antepie tarso o todo el pie

Patologías más comunes
Las deformidades en el niño recién nacido se dividen en posicionales relacionados con la posición intrauterina y genética.

Existe una relación significativa entre displacia de cadera y deformidades de los pies que oscila entre 2 a 10%, de esta se desprende que la evaluación clínica de las extremidades inferiores en los mas pequeños es de suma importancia.

• Pies calcaneovalgos
  El pie calcáneo valgo es la deformidad posicional más frecuente de observación en los recién nacidos sobre todo en los primogénitos, niños macrosómicos o gemelos.

Se manifiesta como un pie en diviflexión máxima, antepie alejado de la línea media y talón en valgo.
El pie es flexible pero no asume la posición de flexión plantar mas allá del plano neutral. Con frecuencia se asocia con torsión tibial externa.

La evolución es hacia la resolución espontánea durante los primeros seis meses de vida.
Se recomienda enseñar a los padres los ejercicios para mejorar los movimientos del pie. Los ejercicios consisten en movimientos de estiramiento, flexión plantar e inversión del pie, repetirlos hasta tres veces con cada cambio de pañal.

No se requiere tratamiento, dado que en los primeros meses de vida se corrige espontáneamente y ayudado con los ejercicios. No así la corrección de la torsión tibial externa, lo cual se logra a medida que el niño deambula de forma independiente.

admin :: Apr.19.2011 :: Anatomía Patológica, Ortopedia y Traumatología :: No Comments »

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La dificultad para dormir puede implicar dificultad para conciliar el sueño apenas uno se acuesta en la noche, despertarse muy temprano en la mañana o despertarse frecuentemente durante la noche. También puede involucrar combinaciones de estos patrones.

admin :: Feb.16.2011 :: Medicina Familiar y Comunitaria, Neurología :: No Comments »